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La scheda odontoiatrica e le regole da seguire

scheda odontoiatricaLa scheda odontoiatrica, generalmente in formato cartaceo, riporta un disegno stilizzato delle arcate dentarie, in cui vengono segnalate patologie e trattamenti, seguiti da uno spazio per le annotazioni in forma di diario clinico. Dal punto di vista giuridico la scheda odontoiatrica e’ un semplice promemoria dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, ad uso esclusivo dell’odontoiatria; e’ paragonabile ad una scrittura privata e come tale: non è soggetta a nessun requisito formale di compilazione; non vi è obbligo di conservazione; la presenza di errori, omissioni ed alterazioni non configura ipotesi ne’ di falso ideologico, ne’ di reato di falso in atto pubblico. Per quanto riguarda la circolazione, la scheda può essere consegnata: al paziente stesso; alle persone fornite di delega ed all’autorità giudiziaria; la non restituzione a fronte di una richiesta non determina responsabilità, in quanto non vi è l’obbligo dell’archiviazione, ne’ quello della conservazione. La compilazione della scheda odontoiatrica, tuttavia, va fatta con particolare diligenza annotando: giorno della prestazione (nel caso in cui il paziente non si presenti all’appuntamento terapeutico e’ bene annotarlo comunque indicando la motivazione dell’assenza); trattamenti terapeutici effettuati; qualsiasi annotazione utile al sanitario. Cio’ in considerazione del fatto che, soprattutto in materia di responsabilità civile, rappresenta un importante mezzo di difesa legale mentre la sua mancanza o non corretta tenuta determina nel giudice l’impressione di negligenza ed imperizia dell’odontoiatra ai fini dell’addebito di un’eventuale responsabilità. Difatti la scheda odontoiatrica può essere richiesta nel contenzioso giudiziario per diverse finalità che sono: per ricostruire la cronologia dei fatti in caso di discordanti versioni dei fatti tra le parti; per determinare lo stato anteriore e quindi la validità della diagnosi e del progetto terapeutico, nonché escludere o quantificare lesioni correlate da nesso di casualità con le prestazioni; per valutare la corretta esecuzione del l’iter terapeutico e distinguere le complicanze dagli errori; in caso di contestazione in materia di consenso alle cure e di corrispettivo. Per ultimo va precisato che la scheda odontoiatrica, rappresenta comunque un obbligo deontologico: “ La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica ed al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate”.

dott. Bruno Noce
Presidente della Commissione Albo Odontoiatri Rovigo